Лечение акне: системные ретиноиды, когда нужно, кому показаны, безопасноть, плюсы и минусы, побочные эффекты, обзор врача дерматолога клиники Алента.

Какие бывают системные ретиноиды и что это такое для лечения прыщей?

   Системные ретиноиды - это лекарственные медицинские препараты для приема внутрь на основе изотретионина. На российском фармацевтическом рынке системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан) представлены следующими препаратами: 

Препараты изотретиноина (Isotretinoin) – препараты первой линии при тяжелых и среднетяжелых формах акне:

• Акнекутан® (капсулы 8 мг и 16 мг)
• Роаккутан® (капсулы 10 мг и 20 мг)
• Сотрет® (капсулы 10 мг и 20 мг)
• Верокутан

Ретиноиды как действуют при акне (прыщах), механизм действия?

   Системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан) (изотретиноин) действуют комплексно, воздействуя на все ключевые звенья патогенеза акне.

   ►Первичный механизм — влияние на рецепторы ретиноевой кислоты (RAR и RXR) в клетках кожи. После приёма внутрь изотретиноин превращается в активную форму (транс-ретиноевую кислоту), которая связывается с клетками кожи и изменяет выработку множества генов. В результате снижается пролиферация (размножение) клеток кожи (кератиноцитов), нормализуется процесс ороговения кожи и уменьшается образование комедонов, а также уменьшается размер и секреторная активность сальных желёз, что ведёт к резкому снижению выработки кожного сала (себума).

   ►Ключевое звено противоугревого эффекта — снижение объёма сальных желёз и подавление избыточного образования сального секрета.

   ►Дополнительные эффекты — снижение воспалительных реакций и уменьшение количества бактерий на коже.

Почему в тяжелых случаях акне системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан) более эффективны чем кремы и лосьоны от прыщей?

С позиций доказательной дерматологии, существует обоснованное объяснение, почему системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан) значительно эффективнее любых наружных средств (кремов и лосьонов) при лечении умеренной и тяжёлой формы акне :

Почему системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан) эффективнее наружных средств при акне

 1. Механизм действия системных ретиноидов при акне— изнутри, на корень проблемы

Изотретиноин действует на все звенья патогенеза акне:

• Снижает продукцию кожного сала (себума) почти на 90%;
• Подавляет активность Propionibacterium acnes (Cutibacterium acnes);
• Обладает противовоспалительным эффектом;
• Нормализует кератинизацию (отшелушивание клеток), препятствуя образованию комедонов.

Кремы и лосьоны чаще воздействуют на 1–2 механизма, и только локально, не проникая в глубокие сальные железы.

2. Эффективность изотретионина при акне в клинических исследованиях.

   По данным крупных рандомизированных исследований:

• Изотретиноин даёт стойкую ремиссию у 85–90% пациентов уже после одного курса;
• Рецидивы акне после системной терапии случаются реже, чем после наружного лечения;
• Ни одно наружное средство не показало сопоставимых долгосрочных результатов при тяжёлой и узловой форме акне.

Источник: Zaenglein AL et al., J Am Acad Dermatol, 2016; Thiboutot DM et al., N Engl J Med, 2021.

 3. Наружные средства лечения акне часто не справляются при тяжелых формах акне!

Даже лучшие наружные препараты (топические ретиноиды, бензоил пероксид, азелаиновая кислота):

• Не проникают вглубь сальной железы, где начинается воспаление;
• Могут быть недостаточно эффективны при выраженной жирности кожи, кистозных или узловых формах акне;
• Требуют длительного и регулярного применения — многие пациенты бросают лечение на полпути.

 4. Системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан) сокращают длительность болезни

Но не для всех: противопоказания и побочные эффекты у системных ретиноидов!

Изотретиноин — рецептурный препарат с серьёзным профилем безопасности:

• Требует обязательной первичной консультации врача дерматолога и дальнейшего наблюдения врача и контроля анализов;
• Запрещён при беременности (тератогенность);
• Может вызывать сухость кожи, временное обострение акне, изменение настроения и другие побочные эффекты.

Чем отличаются препараты системных ретиноидов друг от друга?

Сравнительная таблица системных ретиноидов (изотретиноина), представленных на российском рынке, при чтении с телефона поверните экран горизонтально.

Побочные эффекты системных ретиноидов, ОТЗЫВЫ.

  Краткие обзоры отзывов пациентов о каждом из системных ретиноидов, представленных на российском рынке, с примерными процентными оценками основных плюсов и минусов (наши собственные наблюдения, плюс сравнительный анализ в сети).

Акнекутан® (изотретиноин)
   По отзывам более 130 пациентов, до 85 % отмечали выраженную сухость кожи и слизистых (губ, глаз, нос) уже в первую неделю приёма Акнекутан. Около 20 % жаловались на перемены настроения и симптомы депрессии во время курса. Вместе с тем почти 100 % людей на акнекутане констатировали значительное очищение кожи и стойкий эффект без рецидивов в течение года после курса, называя препарат «100 % действующим».

   Roaccutane (Роаккутан)® (изотретиноин)
   Порядка 80 % пациентов на Roaccutane отмечали сухость кожи и губ с заедами, а также сухость глаз и носа. Примерно 15 % упоминали депрессивные состояния и когнитивные нарушения в ходе лечения. При этом более 95 % подтверждали выраженную эффективность Roaccutane при тяжёлых формах акне и длительное сохранение результата.

   Сотрет® (Ranbaxy, изотретиноин)
   Из отзывов о Сотрете, до 90 % пациентов сталкивались с дерматитом: сухостью кожи, заедами и шелушением губ в первый месяц терапии. Около 30 % жаловались на мышечные и суставные боли во время курса. Вместе с тем 100 % рецензентов отметили стойкое очищение кожи и доступную цену препарата, считая его полным аналогом Roaccutane по эффективности.

  Verocutan® (Верофарм, изотретиноин)
   Отзывы о Verocutan показывают, что примерно 85 % пациентов испытывали сухость и шелушение кожи, трещины губ при дозах от 30 мг/сутки. Лёгкая слабость и боли в суставах возникали у 30 % пользователей, а усиленное выпадение волос — у 20 %. При этом около 70–80 % пациентов отмечали хорошее очищение кожи и называли Verocutan «термоядерным» аналогом импортных препаратов, подчёркивая его выгодную цену

Ниже таблица основных побочных эффектов системных ретиноидов (изотретиноина) по органам и системам.

Пояснения терминов по побочным эффектам от системных ретиноидов:

• Хейлит — воспаление губ с сухостью и трещинами.
• Блефарит — воспаление век.
• Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаза.
• Артралгии — боли в суставах.
• Миалгии — боли в мышцах.
• Нейтропения — снижение нейтрофилов, клеток, борющихся с инфекциями.
• Тромбоцитопения — снижение тромбоцитов, клеток, отвечающих за свёртывание крови.
• Анемия — снижение уровня гемоглобина, что может приводить к слабости и бледности кожи.

  ---

Какие противопоказания к приему системных ретиноидов (самый полный список)

   Ниже приведён полный список абсолютных противопоказаний к приёму системных ретиноидов (изотретиноина) на основе официальной инструкции Роаккутана и данных научных публикаций:

• Беременность – изотретиноин обладает выраженным тератогенным эффектом; при наступлении беременности терапию следует немедленно прекратить и проконсультироваться с гинекологом
• Период грудного вскармливания – препарат проникает в грудное молоко и может вызвать серьёзные побочные эффекты у ребёнка
• Женщины детородного возраста, не выполняющие критерии Программы предотвращения беременности (двойная контрацепция, регулярные тесты на беременность и т. д.
• Гиперчувствительность к изотретиноину или любому вспомогательному компоненту (включая сою и арахис)
• Выраженная печёночная недостаточность – изотретиноин метаболизируется в печени, при её нарушенной функции может накапливаться и усиливать токсичность
• Гипервитаминоз A – дополнительный приём витамина A или его аналогов увеличивает риск тяжёлых побочных эффектов
• Выраженная гиперлипидемия – высокий уровень триглицеридов и/или холестерина в крови; риск панкреатита и других осложнений
• Одновременная терапия тетрациклинами – повышает риск внутричерепной гипертензии  
• Детский возраст до 12 лет – отсутствуют данные об эффективности и безопасности у детей.

  ---

  Когда станет заметен эффект чистой кожи после начала приема ретиноидов?

Эффект от роаккутана (акнекутана, сотрета) не наступает мгновенно — и это нормально.

  Изотретиноин действует изнутри, на уровень сальной железы и воспалительных реакций кожи, поэтому коже нужно время, чтобы перестроиться:

Клинические данные по динамике заживления прыщей на фоне ретиноидов внутрь:

   Исследования показывают, что у 80–90% пациентов значительное после начала приема системных ретиноидов улучшение наступает в первые 2–3 месяца, а максимальный эффект — к 4–6 месяцу лечения, когда достигается кумулятивная доза (120–150 мг/кг массы тела).

   Уменьшение высыпаний происходит постепенно, сначала исчезают крупные воспаления, потом мелкие элементы и закрытые комедоны.

Когда исчезнут все воспаления акне полностью на фоне системных ретиноидов?

•   У большинства пациентов к 4–6 месяцу кожа становится полностью чистой от воспалений.
•   В тяжёлых случаях (кистозное акне, глубокие узлы) лечение может продлеваться до 8–9 месяцев, но только под контролем врача.
•   После завершения курса кожа продолжает очищаться в течение ещё 1–2 месяцев, так как эффект препарата сохраняется.

  Изотретиноин — один из немногих препаратов, который может вылечить акне надолго или даже навсегда. Но он требует терпения, дисциплины и сопровождения специалиста. Первый эффект вы увидите уже через месяц, но настоящая «новая кожа» — это результат многомесячной системной работы.

Обострение акне (прыщей) на фоне приема системных ретиноидов (роаккутан, акнекутан, сотрет) - причины, что делать.

  Обострение акне во время приёма системных ретиноидов, таких как изотретиноин, особенно на 2–4 месяце лечения, является известным и научно обоснованным феноменом. Это состояние, часто называемое "пуржинг" (от англ. "purging" – прочистка, очистка), связано с несколькими патофизиологическими механизмами.

Основные причины обострения акне на фоне изотретиноина

1. Ускоренное обновление клеток кожи
   Изотретиноин стимулирует ускоренное обновление эпидермиса, что приводит к быстрому выведению комедонов и микрокомедонов на поверхность кожи. Это может временно усилить воспаление и количество высыпаний, особенно в первые недели лечения. Такое обострение чаще наблюдается у пациентов с большим количеством закрытых комедонов и глубоких воспалительных элементов.
2. Изменения в микрофлоре кожи
   Изотретиноин снижает продукцию кожного сала, что может нарушить баланс микрофлоры кожи. В некоторых случаях это приводит к временному увеличению активности бактерий, таких как Cutibacterium acnes, что способствует обострению акне.
3. Индивидуальная чувствительность и дозировка
   Высокие стартовые дозы изотретиноина могут увеличить риск обострения акне. Поэтому рекомендуется начинать лечение с низких доз и постепенно их увеличивать под контролем врача- дерматолога.

Когда и как часто происходит обострение акне на фоне приема акнекутана, роаккутана, сотрета?

• Период: Обострение чаще всего наблюдается в течение первых 2–4 недель лечения, но может возникать и позже, особенно при увеличении дозы препарата.
• Частота: По данным одного из исследований, обострение акне на фоне изотретиноина наблюдается у 6% пациентов, причём у половины из них (3% от общего числа) это обострение требует дополнительного медицинского вмешательства (обращения к дерматологу).

Как минимизировать риск обострения?

• Постепенное увеличение дозы: Начинать лечение с низких доз системных ретиноидов и постепенно увеличивать под контролем врача.
• Сопутствующая терапия: В некоторых случаях может быть рекомендовано кратковременное назначение системных антибиотиков или других лекарств для контроля воспаления.
• Индивидуальный подход: Учитывать особенности кожи пациента, наличие сопутствующих заболеваний и других факторов риска.

Как минимизировать побочные эффекты при приёме системных ретиноидов (изотретиноина): рекомендации врача-дерматолога.

   Чтобы снизить риск побочных эффектов, важно подбирать дозировку индивидуально — не «ударную», а комфортную, начиная с 0,1–0,5 мг/кг и постепенно повышая. Такой подход уменьшает вероятность сильного обострения и позволяет коже адаптироваться. Врач контролирует состояние печени, липидный профиль и общее самочувствие пациента по анализам крови.

   Внешний уход за кожей должен быть максимально деликатным: умывание — мягкими средствами без сульфатов, без щёток и агрессивных пилингов. Обязательно использовать некомедогенные кремы с церамидами и гиалуроновой кислотой — они восстанавливают защитный барьер кожи. Эффективны профессиональные увлажняющие процедуры (например, атравматичные уходы, увлажняющие профессиональные уходы, - читать далее авторскую статью о системных ретиноидах и их сочетании с различными процедурами для кожи). Обязательно используйте солнцезащитный крем для лица, ежедневно, даже если нет солнца.

  Важно избегать пересушивания кожи — особенно губ, кожи вокруг глаз и слизистых. Диета — без строгих ограничений, но желательно сократить избыток простых углеводов и жареного.

Главное — регулярное наблюдение у врача и терпение: эффект чистой кожи обязательно будет, если двигаться по схеме.

Запишитесь на прием к дерматологу

Онлайн запись

Можно ли пить системные ретиноиды (акнекутан, роаккутан, сотрет) летом?

   Многие пациенты опасаются использовать системные ретиноиды, такие как изотретиноин, в летний период из-за опасений по поводу повышенной чувствительности кожи к солнцу. Однако современные научные данные и клинические рекомендации (например Американская Академия дерматологии ) подтверждают, что при соблюдении определённых мер предосторожности лечение ретиноидами можно безопасно проводить в любое время года, включая лето. Более того, системные ретиноиды применяются по всему миру для лечения акне, при этом огромное количество стран в мире имеет климат с почти круглогодичным солнцем.

Почему можно использовать системные ретиноиды летом

1. Ретиноиды не являются фототоксичными
   Системные ретиноиды, включая изотретиноин, не вызывают фототоксических реакций. Однако они могут повышать чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению, что увеличивает риск солнечных ожогов. Это связано с тем, что ретиноиды ускоряют обновление клеток кожи, делая её более уязвимой к воздействию солнца. Тем не менее, при правильной защите от солнца, это не является противопоказанием для их использования в летний период.
2. Летний период может быть благоприятным для начала терапии ретиноидами!
   Некоторые дерматологи отмечают, что в тёплое и влажное время года кожа может лучше переносить ретиноиды, особенно у пациентов с сухой или чувствительной кожей. Это связано с тем, что повышенная влажность в летнее время способствует лучшему увлажнению кожи, снижая риск раздражения, которое будет усиливаться при включении отопления зимой.

Рекомендации по безопасному применению ретиноидов летом

• Ежедневно используйте солнцезащитные средства с SPF 50, даэе в пасмурную погоду
  Наносите солнцезащитный крем каждое утро и обновляйте его каждые 2 часа, особенно после купания или потоотделения. Предпочтение следует отдавать широкоспектральным средствам, защищающим от UVA и UVB излучения.
• Избегайте прямого солнечного воздействия
  Старайтесь находиться в тени в часы пиковой солнечной активности (с 10:00 до 16:00). Носите защитную одежду, включая шляпы с широкими полями и солнцезащитные очки.
• Увлажняйте кожу
  Используйте некомедогенные увлажняющие средства, чтобы поддерживать водный баланс кожи и предотвращать сухость и шелушение.

Какие анализы нужно сдать до начала курса системных ретиноидов:

Надёжная контрацепция за месяц до, в течение курса и минимум месяц после окончания приёма.

Контрольные анализы во время курса системных ретиноидов:

Через 1 месяц после начала терапии:

• Повторные: АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин и триглицериды.
• ОАК — при наличии жалоб или отклонений в первом анализе.

Далее — каждые 1–2 месяца (по решению врача):

Если всё стабильно, возможно сократить частоту анализов (например, раз в 2–3 месяца).

Женщинам — регулярный контроль ХГЧ.

Почему при приёме системных ретиноидов необходим отрицательный тест на беременность и двойная контрацепция: мнение врача-дерматолога

  Изотретиноин — мощный системный ретиноид, который обладает доказанным тератогенным действием. Это означает, что даже однократный приём препарата на ранних сроках беременности может вызвать тяжёлые врождённые пороки развития у плода. К наиболее частым аномалиям относятся: пороки развития центральной нервной системы, сердца, органов слуха и лица (в том числе микротия и расщелины нёба). Риск тератогенного действия — более 20–30%, а это крайне высокий показатель.

   Именно поэтому официальные инструкции к изотретиноину (Роаккутан, Акнекутан и др.) и международные гайдлайны строго требуют:

Отрицательный тест на беременность (ХГЧ) — минимум за месяц до начала терапии, затем за 2 недели до старта, и ежемесячно во время лечения;

Двойную контрацепцию — обязательно использовать два метода одновременно: например, гормональный (таблетки, спираль) + барьерный (презерватив). Такая мера снижает риск незапланированной беременности до минимума.

Дополнительно, беременность противопоказана не только во время курса, но и в течение до 6 месяцев месяца после окончания приёма — потому что изотретиноин накапливается в организме. Нарушение этих рекомендаций может привести к фатальным последствиям — как для плода, так и для психоэмоционального состояния будущей матери.

 Поэтому любой приём системных ретиноидов должен проходить строго под контролем врача, с полным информированием пациента и документальным согласием (в некоторых странах — подписывается отдельная форма).

 Как и когда принимать препарат системных ретиноидов (акнекутан, роаккутан, сотрет)

• Только после еды — изотретиноин относится к жирорастворимым веществам, его биодоступность повышается в 1,5–2 раза, если принимать во время приёма пищи, особенно с жирами.
• Лучшее время — утро или вечер с основным приёмом пищи. Главное — соблюдать регулярность.
• Не принимать натощак — это снижает всасывание и эффективность препарата.

 Схема приёма системных ретиноидов после назначения врачом.

Обычно схема строится поэтапно, с постепенным наращиванием дозы:

Этап 1: стартовая адаптационная доза

Начальная доза — 0,1–0,5 мг/кг/сутки, в зависимости от типа кожи, тяжести акне, массы тела и сопутствующих проблем (чем жирнее и воспалённее кожа — тем осторожнее старт).

Этот этап длится 2–4 недели, помогает коже адаптироваться и снижает риск сильного обострения.

Этап 2: терапевтическая доза

Постепенное повышение до 0,5–1 мг/кг/сутки — врач рассчитывает дозу индивидуально.

Основная часть лечения длится 4–6 месяцев в зависимости от реакции кожи и переносимости.

Этап 3: достижение кумулятивной дозы

Общая (кумулятивная) доза должна быть 120–150 мг/кг массы тела за весь курс — это минимизирует риск рецидива.

При выраженных побочных эффектах курс может быть продлён с меньшей суточной дозой.

 Почему не используют «ударную» дозу системных ретиноидов сразу?

Врач-дерматолог всегда стремится к плавному входу, адаптации кожи и контролю анализов

 Врачебный совет

⇒ Никогда не меняйте дозу и не пропускайте приёмы без согласования со специалистом.

⇒ Принимайте препарат в одно и то же время, не запивая молоком, чаем или кофе — только водой.

⇒ Контролируйте анализы крови и сообщайте врачу о любых новых симптомах: сухость глаз, головные боли, резкие изменения настроения и т.д.

 Как долго сохраняется эффект после курса системных ретиноидов

Научно обоснованный ответ с позиции врача-дерматолога, основанный на клинических рекомендациях (AAD Guidelines, JEADV, официальные инструкции к изотретиноину): 

Ремиссия сохраняется в среднем:

3–5 лет — у большинства;

У некоторых — на всю жизнь при полном восстановлении гормонального и кожного баланса.

Можно ли повторять курс системных ретиноидов для лечения акне и как часто?

Да, повторный курс изотретиноина возможен, если акне вернулось, и оно:

• Умеренной или тяжёлой степени;
• Не поддаётся наружному лечению;
• Снижает качество жизни пациента.

Статистика и периодичность:

Повторный курс требуется примерно у 15–20% пациентов.

В среднем интервал между курсами — 6–12 месяцев.

Если рецидив лёгкий, врач может назначить низкие поддерживающие дозы (например, 10–20 мг через день), вместо полного курса системных ретиноидов, либо другие процедуры для лечения акне.

 Повторные курсы системных ретиноидов также требуют контроля анализов и не должны назначаться «по памяти» или по собственному опыту — только врачом, после оценки состояния кожи и факторов риска.

 Когда врач-дерматолог назначает системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан) при акне, а когда их можно избежать?

В практике врача-дерматолога лечение акне всегда начинается с оценки формы заболевания, его тяжести, длительности, устойчивости к терапии и влияния на качество жизни пациента.

При лёгких и среднетяжёлых формах акне мы в первую очередь применяем современные, щадящие, но эффективные методы лечения:

• Аппаратные технологии:  фототерапия: фотодинамическая терапия ФДТ И IPL
• Лазерные процедуры: фракционные неабляционные лазеры, направленные на уменьшение воспаления и себопродукции
• Плазмотерапия (PRP): для стимуляции восстановления кожи и противовоспалительного действия;
• Профессиональные уходы и корректный домашний уход: включая топические ретиноиды, азелаиновую кислоту, бензоилпероксид;
• При необходимости — наружные и системные антибиотики короткими курсами.

Запишитесь на прием к дерматологу

Онлайн запись

Когда при лечении акне необходим изотретиноин (системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан)?

К системной терапии ретиноидами мы прибегаем в строго определённых клинических ситуациях, когда:

1. Тяжёлая форма акне: узловато-кистозное, конглобатное, фульминантное акне;
2. Среднетяжёлое акне, резистентное к терапии: не поддающееся лечению в течение 6 месяцев и более, несмотря на корректный уход и терапию;
3. Риск или наличие рубцов (постакне) — в таких случаях важно как можно быстрее подавить воспаление, чтобы предотвратить рубцевание;
4. Сильно выраженное салоотделение (себорея), при котором другие методы не дают стойкого эффекта;
5. Значительное влияние на психоэмоциональное состояние пациента — тревожность, депрессия, социальная изоляция на фоне акне;
6. Частые рецидивы после отмены других форм терапии.

Изотретиноин остаётся единственным препаратом, воздействующим на все патогенетические механизмы акне одновременно — и потому он необходим при тяжёлых и рецидивирующих формах заболевания.

Заключение:

  Системные ретиноиды (акнекутан, сотрет, роаккутан) — это не средство «первой линии» при акне, но они незаменимы в тех случаях, когда другие методы оказываются недостаточными. Важно помнить: такой препарат требует не только точных медицинских показаний, но и внимательного наблюдения врача, а результат — часто стойкий и долговременный.

Почему пациенты с акне выбирают клинику Алента:

  врачи- дерматологи клиники Алента более 13 лет специализируются на лечении акне у взрослых и подростков

  мы имеем лицензию на медицинскую деятельность

  для достижения максимального эффекта от лечения мы используем научный подход и принципы доказательной медицины в терапии акне

  используем высокотехнологичное современное оборудование, ускоряющее заживление воспалительных элементов прыщей и исчезновение постакне

 прозрачное ценообразование, возможность отображения всей информации о проведенных процедурах в нашей клинике в личной медицинской карте на госуслугах

Читать далее статью о причинах появления акне (прыщей) у женщин.

Читать далее статью о системных ретиноидах и их сочетании с различными процедурами для кожи.

Читать статью о покраснении лица (щек) 

Читать статью о чистке лица у врача дерматолога в клинике Алента.